CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
En la ciudad de Quito al primer día del mes de enero de 2011, se procede a celebrar el presente contrato de prestación de servicios, al tenor de las siguientes cláusulas:
1. CLAUSULA PRIMERA: COMPARECIENTES.-
1.1. Por una parte la compañía, “MEDICINA PARA EL ECUADOR, MEDIECUADOR HUMANA S.A”, legalmente representada por Econ. Leopoldo Báez Ayora, en su calidad de Apoderado Especial, que para efectos de este instrumento se le denominara, HUMANA S.A. y de otro la CONGREGACIÓN ECUATORIANA DE RELIGIOSOS Y RELIGIOSAS representada por (nombre del/a representante legal de la congregación), en su calidad de Representante Legal, a quien se le denominara EL CONTRATATE, el Ing. Raúl Coka Aguirre en su calidad de Gerente General y representante legal de RAUL COKA BARRIGA AGENCIA ASESORA PRODUCTORA DE SEGUROS CIA. LTDA. S.A a quien en adelante y para los efectos del presente contrato se denominara ASESOR. Los comparecientes legalmente capaces para contratar, manifiestan su voluntad de suscribir el presente Contrato.
2. CLAUSULA SEGUNDA: ANTECEDENTES.-
2.1. El CONTRATANTE es una persona jurídica legalmente constituida al amparo de las leyes de la República del Ecuador que dentro de los beneficios sociales contemplados para sus miembros, ha previsto implementar un programa de salud, de acuerdo a los términos y condiciones de las compañías prestatarias del servicio.
2.2. El ASESOR es una persona jurídica legalmente constituida al amparo de las leyes de la República del Ecuador que dentro de sus actividades se dedica al Asesoramiento en planes de salud.
2.3. HUMANA S.A. es una persona jurídica legalmente constituida bajo las leyes de la República del Ecuador, cuyo objeto social principal es otorgar a sus afiliados el financiamiento para el servicio de salud y atención médica en general.
2.4. El CONTRATANTE de manera expresa reconoce y acepta que por la naturaleza del presente Contrato de asistencia médica, las aportaciones que se cancelen o se cancelaren durante la vigencia del Contrato o sus renovaciones a favor de HUMANA S.A, corresponden a la cobertura de servicios de salud, y no a la prestación misma de servicios médicos relacionados a eventos que quebranten su salud o la de sus miembros.
2.5. Esta INSTITUCIÓN actuará de acuerdo al procedimiento que se detalla en el contrato y tendrán la obligación de cumplir con las responsabilidades que se fijen, así como podrán exigir que se cumplan con los estándares de operación y servicio que de común acuerdo se han fijado.
3. CLAUSULA TERCERA: OBJETO.-
3.1. Con estos antecedentes el CONTRATANTE, contrata los servicios de HUMANA S.A, de manera que ésta se encargue de la administración y manejo del programa de asistencia médica a nivel nacional de los miembros del CONTRATANTE, bajo los términos y condiciones contenidos en este instrumento.
4.1. CONTRATANTE
4.1.1. El CONTRATANTE tendrá que pagar mensualmente dentro de los 10 primeros días de cada mes el valor determinado como costo mensual, para que así HUMANA S.A pueda cumplir con las obligaciones de pagos a proveedores, médicos o a los usuarios del servicio, según el plan diseñado para el período enero 2011 - diciembre 2011, así como a cualquier otra INSTITUCIÓN u organización que intervenga en el servicio.
4.1.2. HUMANA S.A emitirá y entregara la factura al CONTRATANTE hasta el día 5 de cada mes para que la factura sea emitida el CONTRATANTE deberá entregar la información de nuevas inclusiones y exclusiones hasta el siguiente día laborable del 22 de cada mes.
4.1.3. Si la siniestralidad mensual del programa supera el 90%, el CONTRATANTE deberá cubrir el porcentaje de déficit, calculado según la siguiente fórmula:
PORCENTAJE DE SINIESTRALIDAD MENSUAL 90%
MAS: 5% COMISIONES CONTRATISTA
MAS: 5% COMISIONES ASESOR MAS IVA
= (igual)
PORCENTAJE DE GASTO TOTAL SOBRE LA FACTURACIÓN MENSUAL
MENOS: 100% FACTURACION MENSUAL
=
% DE FACTURACION A CUBRIR
4.1.4. En caso de que el Fondo Intercongregacional de Salud –FIS- presente déficit, deberá ser cubierto de forma inmediata por la congregación que haya generado dicho déficit, ya que Humana debe contar con los fondos suficientes para cubrir los reclamos que presenten los asegurados, caso contrario automáticamente se suspenderá el servicio de créditos hospitalarios como pago de reclamos ambulatorios.
4.1.5. Si una congregación desea cancelar el contrato y ha generado déficit, deberá cancelar el valor máximo incluyendo los futuros reclamos que se puedan presentar en el transcurso de los 30 días posteriores a la fecha de notificación de la cancelación.
4.1.6. El CONTRATANTE podrá exigir que el ASESOR y la CONTRATISTA cumplan respectivamente con sus obligaciones establecidas en este contrato.
4.1.7. El CONTRATANTE para poder ser parte de este programa, debe afiliar por lo menos al 80% de los miembros que pertenezcan a la congregación. Es obligación del CONTRATANTE proporcionar a HUMANA SA. la información requerida para ser parte de este programa.
4.1.8. El CONTRATANTE tendrá que cumplir con los requisitos fijados en el procedimiento de operación detallado más adelante.
4.1.9. En caso que se produzcan controversias con usuarios por las liquidaciones que se realicen las partes se ajustarán al presente contrato.
4.2. ASESOR
4.2.2. El ASESOR debe coordinar el proceso de reclamaciones con los departamentos de Recursos Humanos de La INSTITUCIÓN CONTRATANTE, tanto en lo que se refiere al crédito hospitalario como en los reembolsos ambulatorios.
4.2.3. Para el efecto La INSTITUCIÓN CONTRATANTE debe asignar los responsables de la coordinación y transmitir a los usuarios los procedimientos a seguir.
4.2.4. El ASESOR deberá coordinar con HUMANA S.A. la presentación de los reclamos y la obtención de los reembolsos respectivos en el plazo fijado según los estándares de calidad detallados en este contrato.
4.2.5. El ASESOR deberá controlar que se cumplan con los convenios en los proveedores del servicio y coordinar con HUMANA S.A el proceso de mejoramiento de los mismos, según la utilización de éstos servicios por EL CONTRATANTE en este instrumento.
4.2.6. El ASESOR deberá coordinar el proceso de mercadeo que se deba realizar para comunicar a los usuarios del plan que se tiene y de los procedimientos. Este proceso será permanente a través de charlas explicativas, folletos, correo electrónico y sobretodo en la asesoría que se realizará en la presentación de los reclamos.
4.2.7. Los costos en que se incurra por folletería y cualquier medio de difusión del plan a los miembros del CONTRATANTE, correrá a cargo HUMANA S.A.
4.2.8. El ASESOR en conjunto con HUMANA S.A y El CONTRATANTE, coordinará un proceso de medicina preventiva, que consistirá en exámenes de chequeo, y en el tratamiento de aquellas enfermedades más comunes según las estadísticas de utilización, siempre y cuando el saldo del programa lo permita y esté a criterio del CONTRATANTE.
4.3. CONTRATISTA
4.3.1. HUMANA S.A. tiene la obligación de administrar el proceso de reclamaciones de la manera más eficiente para cumplir con los estándares de satisfacción del usuario.
4.3.2. Para el efecto tendrá a su cargo la administración de la prima recibida por EL CONTRATANTE y destinarla al pago de los proveedores, médicos o al reembolso a los usuarios según corresponda.
4.3.3. Mensualmente se debe presentar al ASESOR las estadísticas financieras del fondo incluyendo las reservas de reclamos en curso, el estado de cuenta de los débitos mensuales a las congregaciones, para así controlar el desarrollo eficiente de la liquidez del fondo.
4.3.4. HUMANA S.A. deberá presentar estadísticas detalladas del uso del servicio por parte de los usuarios y establecer la siniestralidad por INSTITUCIÓN.
4.3.5. HUMANA S.A. debe presentar estadísticas de utilización en relación a los proveedores más utilizados por especialidad; además estadísticas de reclamaciones por enfermedades y por porcentaje del valor reembolsado.
4.3.6. Mensualmente se presentará el reporte del desarrollo del fondo para así entregar información actualizada al CONTRATANTE y tomar decisiones sobre el desarrollo del plan actual. Para esto, mensualmente se llevará a cabo una reunión entre las partes para analizar las tendencias de siniestralidad, el cumplimiento del procedimiento de utilización por los usuarios y revisar los estándares y provisión del servicio.
4.3.7. La CONTRATISTA debe mantener convenios actualizados con proveedores médicos en las áreas de hospitales, laboratorios, médicos y farmacias y lograr beneficios adicionales que logren mayor eficiencia financiera y mejores estándares de servicio.
4.3.8. La atención médica, clínica, farmacéutica, quirúrgica o cualquier otra amparada por el uso y aplicación del presente Contrato, ya sea de Convenio o Libre Elección, hospitalaria o ambulatoria, es de exclusiva responsabilidad de la persona y/o Institución que presta la misma. En consecuencia, la CONTRATISTA no asume responsabilidad alguna derivada de la prestación de los servicios médicos otorgados a nuestros Afiliados, cuya elección es de libertad absoluta para el Afiliado Titular y las personas amparados bajo el presente Contrato. Los enunciados de Convenio y Libre Elección son simplemente esquemas económicos de pago sobre los gastos incurridos sin constituir restricción alguna y menos obligatoriedad de uso por parte de los Afiliados de este Contrato.
4.3.9. Todos los proveedores deberán estar al día en sus haberes por servicios prestados, de acuerdo al plazo de los convenios firmados con la CONTRATISTA, para evitar así problemas de atención a los usuarios. HUMANA S.A implementará servicios adicionales de medio de pago. Posteriormente formará parte de este contrato mediante Anexo las condiciones de operación de la misma.
4.3.10. En caso de haber excedentes en el fondo, HUMANA S.A. reconocerá al CONTRATANTE un interés del 3% anual. De la misma manera, de existir déficit sobre el fondo, el CONTRATANTE reconocerá a HUMANA S.A. el 3% anual por los valores de déficit que sean utilizados para la liquidación de reembolsos. Esta liquidación se realizará de forma anual al 31 de Enero de 2011, empezando desde la liquidación del fondo correspondiente a la vigencia 1 de Febrero de 2009 a 31 de Enero de 2010 y en las subsecuentes renovaciones.
5. CLÁUSULA QUINTA. PRESTACIONES Y BENEFICIOS MÉDICOS CUBIERTOS
5.1. Las prestaciones médicas cubiertas de acuerdo al plan contratado serán liquidadas considerando: 1) El presente Contrato, 2) El Anexo A-Definición de Términos, 3) El Anexo B-Descripción del Plan Contratado, 4) Anexo C-Condiciones Particulares del Plan y 5) El arancel de acuerdo al Plan Contratado, el mismo que consta en el Anexo C-Condiciones Particulares del Plan:
5.2. Consulta médica otorgada por médicos reconocidos por la Federación Médica Ecuatoriana, incluyendo consultas homeopáticas, acupunturistas y bioenergéticos.
5.3. Exámenes auxiliares y de diagnóstico: siempre que estén relacionados con un diagnóstico médico y amparado en la respectiva solicitud del médico tratante. Atención en hospitalización de acuerdo al Anexo C-Condiciones Particulares del Plan.
5.4. Rehabilitación, terapia de lenguaje, terapia física y terapia respiratoria: sólo para corregir problemas físicos derivados de accidentes o enfermedades que sean cubiertos por el presente Contrato, y hasta US$ 375 dólares al año, por beneficiario.
5.5. Adquisición de medicinas ambulatorias: en farmacias y laboratorios farmacéuticos autorizados, siempre que las medicinas hayan sido prescritas por un médico, consten en el Vademécum Farmacéutico y tengan Registro Sanitario, excepto las indicadas en los literales 6 y 7 de la Cláusula Sexta.
6. CLÁUSULA SEXTA. PRESTACIONES Y BENEFICIOS MÉDICOS NO CUBIERTOS
6.1. HUMANA S.A no autorizará prestaciones ni servicios médicos complementarios, así como tampoco liquidará los costos y gastos de tales servicios cuando ellos sean o estén originados por las siguientes causas:
6.2. Lesiones o afecciones causadas directa o indirectamente por acción de eventos catastróficos de la naturaleza, erupción, energía atómica, guerra declarada o no, conmoción civil, revolución y participación en huelgas y motines; así como toda enfermedad que hubiere sido declarada como epidemia por el Ministerio de Salud.
6.3. Exámenes dentales, extracciones, obturaciones y tratamiento dental y/o maxilofacial en general, así como afecciones alveolares o gingivales, salvo que se originen en accidentes ocurridos durante la vigencia de este Contrato y siempre que del accidente resulten otras incapacidades que sean cubiertas por el presente contrato.
6.4. Exámenes no inherentes a, o no necesarios para, el diagnóstico de una enfermedad, así como chequeos médicos, exámenes y perfiles generales de salud.
6.5. Transportes que no sean prestados por servicio de ambulancia debida y legalmente autorizados como tales.
6.6. Consultas y tratamientos para curaciones psiquiátricas o psicológicas; cuidado o períodos de cuarentena o aislamiento.
6.7. Cualquiera que fuera su uso en la atención ambulatoria de: vitaminas, minerales, alérgenos, tranquilizantes, sedantes, neurolépticos, estimulantes del apetito, anoréxicos, anticonceptivos, preservativos, jabones, filtros solares, shampoos, alimentos para bebés, medicamentos homeopáticos, medicamentos bioenergéticos, medicamentos sin registro sanitario y otros similares.
6.8. Cualquiera que fuera su uso en la atención hospitalaria de: neurolépticos, estimulantes del apetito, anoréxicos, anticonceptivos, jabones, filtros solares, shampoos, alimentos para bebés, medicamentos homeopáticos, medicamentos bioenergéticos, medicamentos sin registro sanitario y otros similares.
6.9. Vacunas, pruebas de sensibilidad y tratamientos inmunológicos en general, excepto la vacuna de la rabia y antitetánica aplicada por mordeduras de animales o por accidentes reportados a HUMANA S.A.en forma inmediata (en las siguientes 24 horas hábiles).
6.10. Consulta y tratamiento dermatológicos relacionados con aspectos cosmetológicos. En el caso de Acné Postuloso los gastos en que se incurran tendrán cobertura bajo las condiciones del presente programa.
6.11. Consulta y tratamiento de enfermedades mentales, nerviosas y/o estrés. Terapia ambiental de descanso y/o para observación; servicios o tratamientos en instituciones asistenciales, hidroclínicas, baños termales, sanatorios, clínicas de reposo o clínicas de ancianos que no sean hospitales.
6.12. Consultas y tratamientos de o por infertilidad en general, procedimientos para esterilización masculina o femenina, otros procedimientos anticonceptivos y sus consecuencias. Abortos y sus consecuencias que se hayan realizado por razones psicológicas o sociales.
6.13. Enfermedades, accidentes y toda prestación médica requerida por haber estado bajo el efecto de estupefacientes, substancias psicotrópicas, alcohol y/o drogas y calificados como faltas a la Ley; o sufridos como producto de la participación en actos calificados como delitos. Daños causados a sí mismo estando o no en uso de sus facultades mentales.
6.14. Consulta y tratamiento de rehabilitación por alcoholismo y/o drogadicción.
6.15. Trasplantes experimentales de órganos y/o gastos del donante en caso de trasplantes en general.
6.16. Exámenes rutinarios de la vista y de los oídos, así como los marcos, cristales ópticos, lentes de contacto y audífonos
6.17. Suministros de muletas, aparatos ortopédicos, bastón, andador y órtesis, plantillas, suspensorios, cabestrillo, zapatos ortopédicos; como también de equipos médicos duraderos como sillas de ruedas, camas de hospitales, equipos requeridos para terapia física; así también, costos de adaptación de vehículos, cuartos de baño y residencias. Se excluye cualquier equipo médico duradero.
6.18. Prótesis y dispositivos de corrección que no sean quirúrgicamente necesarios. En el Anexo B-Descripción del Plan, se establecen beneficios adicionales para prótesis no dentales.
6.19. Cirugía plástica, salvo para corregir lesiones por accidentes que deben ser reportados a HUMANA S.A. y siempre que del accidente resulten otras incapacidades que sean cubiertas por el presente contrato.
6.20. Consultas, exámenes, tratamientos ambulatorios u hospitalizaciones relacionados con delgadez, sobrepeso, obesidad, talla corta, alopecia, rinoseptoplastia, mamo plastia, abdominoplastia y liposucción; tratamientos bioenergéticos, acupunturistas, terapia neural, terapia celular u organoterapia, terapia láser, ozonoterapia, vitaminoterapia, fitoterapia y otras terapias similares.
6.21. Cirugía correctiva y/o láser y terapia de defectos visuales, tratamientos de miopía, astigmatismo, hipermetropía. Terapia láser en problemas dermatológicos.
6.22. Gastos adicionales de acompañantes en clínicas y hospitales y atención particular de enfermería.
6.23. Tratamiento por parte de un miembro de la familia, y cualquier autoterapia, incluyendo autoprescripción de medicamentos, sus secuelas y complicaciones derivadas del mismo.
6.24. Accidentes de trabajo en afiliados miembros de las Fuerzas Armadas, Policías, Guardias de Seguridad; y lesiones en la práctica profesional o en competencia de deportes de alto riesgo como: Acrobacia, Alpinismo/andinismo, Boxeo, Equitación, Bungee Jumping, Motociclismo, Hockey (césped, hielo, ruedas), Carreras de Automóviles, Artes Marciales, Levantamiento de Pesas, Esquí (acuático y en nieve), Motonáutica, Paracaidismo y Parapente, Karting, Rappel, Surf, Lucha, Vela, Rafting y Ciclismo de Competencia.
7. CLAUSULA SEPTIMA. REQUISITOS PARA AFILIACIÓN DE TITULARES
7.1. El CONTRATANTE llenará los Formularios de Ingreso de Beneficiarios Corporativos, considerando:
7.2. Son elegibles como titulares todos miembros vinculados al CONTRATANTE de acuerdo a la definición dada en MIEMBROS del Anexo A-Definición de Términos. La cobertura por la edad del afiliado está definida en el Anexo C-Condiciones Particulares del Plan.
7.3. EL CONTRATANTE deberá entregar la información de los titulares amparados por el presente contrato al momento de su firma, vía medio magnético y en el formato definido por HUMANA S.A..
8.1. El CONTRATANTE y/o usuario dispone de treinta días para solicitar a HUMANA S.A. a través del asesor, la inclusión de nuevos titulares y/o dependientes, contados a partir de la fecha en que la respectiva persona pase a prestar sus servicios bajo relación de dependencia del CONTRATANTE. Ninguna inclusión será aceptada con carácter retroactivo.
8.2. El valor de la cuota adicional por la incorporación de nuevos Titulares se adicionará al monto total de las cuotas en la siguiente factura.
9. CLAUSULA NOVENA. EXCLUSIÓN DE TITULARES
9.2. La solicitud de exclusión, la tramitará la HUMANA S.A. ajustando las cuotas por el retiro, mediante el débito al monto total de cuotas en la siguiente factura. Cuando HUMANA S.A. haya aceptado la exclusión de uno o varios titulares y el CONTRATANTE tuviere pagadas las cuotas por un lapso mayor, HUMANA S.A. devolverá al CONTRATANTE la parte proporcional no devengada. No se podrán tramitar exclusiones retroactivas al período de vigencia en el cual se reportó la exclusión.
9.3. Es obligación del CONTRATANTE la devolución a HUMANA S.A.de la tarjeta de crédito hospitalario; hasta que ésta sea recibida por la HUMANA S.A., cualquier utilización de la misma será responsabilidad del CONTRATANTE.
10. CLÁUSULA DECIMA. PAGO DE RECLAMOS
Para el pago de reclamos, el afiliado deberá presentar los siguientes documentos:
10.1. Solicitud de reembolsos por atención médica, pedidos de exámenes y recetas emitidos por el médico y/o el prestador; resultado de exámenes, Facturas y/o planillas originales que cumplan con los requisitos de ley y los solicitados por HUMANA S.A., donde se detallen los honorarios pagados, así como el (los) diagnóstico(s) y las prestaciones recibidas por el beneficiario.
10.2. En el caso de prestaciones hospitalarias, deberá incluir la factura original de la clínica/hospital con su respectivo desglose, factura de honorarios médicos en el caso de que no estén incluidas en la factura de la clínica/hospital, y copia completa de la historia clínica.
10.3. En el caso de emergencias, se deberá incluir la Hoja de Emergencia que emite la clínica/hospital, La liquidación del reembolso se realizará de acuerdo a los términos y condiciones del plan contratado especificados en el Anexo B-Descripción del Plan y Anexo C-Condiciones Particulares del Plan. Si el plan contratado tiene deducible, este valor será aplicado de acuerdo a lo definido en el Anexo B-Descripción del Plan.
11. AUTORIZACIÓN PARA ATENCIÓN HOSPITALARIA Y HOSPITAL DEL DÍA
11.1. Si el beneficiario va a ser sometido a un procedimiento quirúrgico o clínico programado deberá solicitar en el ASESOR o en el Departamento de Recursos Humanos de La INSTITUCIÓN CONTRATANTE una Solicitud de autorización de Crédito Hospitalario. La Solicitud deberá ser llenada por el Afiliado y el médico tratante, y deberá incluir los documentos de sustento especificados para el procedimiento. La CONTRATISTA aprobará dicha solicitud siempre y cuando la prestación esté cubierta. En caso de que el afiliado no cumpla este requisito, la prestación será liquidada como de libre elección de acuerdo a lo establecido en el Anexo C-Condiciones Particulares del Plan.
11.2. La Solicitud mencionada deberá presentarse por lo menos 72 horas hábiles antes de la fecha de hospitalización programada.
11.3. El evento de emergencia y/o accidente que requiera hospitalización tendrá cobertura una vez autorizado por la CONTRATISTA, debiéndose entregar una garantía personal de acuerdo a las políticas de la institución de Cuadro Cerrado. En caso de que no sea posible dejar la garantía, se podrá omitir el requisito cuando exista solicitud y autorización del CONTRATANTE.
11.4. En caso de accidentes de trabajo el CONTRATANTE solicitará la emisión de créditos hospitalarios con cobertura al 80%, con entrega de garantía. Será reportado por la persona responsable que maneja el contrato
12. CLÁUSULA DECIMA PRIMERA. PERÍODOS DE CARENCIA
13. CLÁUSULA SEGUNDA. PAGO DE CUOTAS Y OBLIGACIONES
13.1. La INSTITUCIÓN CONTRATANTE se obliga para con LA CONTRATISTA, a pagar cada una de las cuotas establecidas para el efecto en el Anexo B-Descripción del Plan, en las condiciones allí determinadas.
13.2. En caso que el fondo tenga saldos positivos, las partes involucradas decidirán como invertir ese dinero en medicina preventiva o acordarán su devolución más los rendimientos que dichos fondos hubieren generado. Igualmente informarán al usuario beneficios adicionales, implementación de nuevos servicios o en su defecto mantener reservas para meses con déficit y sí es del caso reembolsar a La INSTITUCIÓN CONTRATANTE en la proporción que corresponda.
14. CLÁUSULA DECIMA TERCERA. COMISIONES DE EL ASESOR Y DE LA CONTRATISTA.
14.1. Del total de la prima mensual recibida por HUMANA S.A., ésta se retendrá el 5% como comisión de manejo y administración de reclamos.
14.2. El ASESOR recibirá el 5% más IVA de la prima mensual facturada. Este porcentaje será fijo y dependerá única y exclusivamente del cumplimiento de las obligaciones descritas anteriormente.
14.3. HUMANA S.A recibirá por anticipado el pago mensual respectivo y liquidará las comisiones al ASESOR en los siguientes 15 días laborables.
15. CLAUSULA DECIMA CUARTA: PLAZO.-
15.1. El plazo de vigencia de este contrato será de doce meses contado a partir del 01 de enero de 2011 hasta el 31 de diciembre de 2011, y será renovado si las partes acordaren nuevas condiciones, de los planes presentados a su consideración.
16. CLAUSULA DÉCIMA QUINTA.- CAUSAS DE TERMINACIÓN
16.2. Si HUMANA S.A.no liquida y paga el reembolso de gastos de los miembros de la CONTRATANTE, dentro de los plazos estipulados en este contrato.
16.3. Si HUMANA S.A.ofrece un servicio deficiente y que haya sido comprobado en un plazo máximo de 90 días y no se hayan tomado los correctivos del caso, pese al requerimiento escrito del CONTRATANTE
16.4. Si el CONTRATANTE no realiza el pago de las facturas dentro de los plazos previstos.
16.5. Por incumplir cuales quiera las obligaciones adquiridas por las partes mediante este instrumento. De común acuerdo entre las partes.
16.6. En los casos antes mencionados la parte que quiera dar por terminado este contrato en forma anticipada, deberá remitir una comunicación escrita a la otra parte, con una antelación de 30 días. Sin que esta anticipación genere o de derecho a indemnización alguna a la otra parte.
17. CLAUSULA DECIMA SEXTA.-
17.1. Los comparecientes declaran que entre ellas no existe relación laboral alguna, ni tampoco entre los empleados de HUMANA S.A. con respecto del CONTRATANTE Y EL ASESOR, por tanto las obligaciones laborales son asumidas por cada uno de los intervinientes.
18. CLAUSULA DECIMA SEPTIMA.-
18.1. Toda información entregada por EL CONTRATANTE a HUMANA S.A. Y AL ASESOR, con motivo de dar cumplimiento al objeto de este contrato, será manejada con absoluta reserva, y no podrá ser divulgada por HUMANA S.A., EL ASESOR y/o por sus empleados a persona alguna.
19. CLAUSULA DECIMA OCTAVA.-
19.1. De mutuo acuerdo el CONTRATANTE y HUMANA S.A., pueden efectuar cambios al presente contrato y que consten como anexos adjuntos.
20. CLAUSULA DÉCIMA NOVENA: LEGISLACIÓN APLICABLE.-
20.1. En todo lo que no se encuentre expresamente previsto en este contrato, se aplicarán las disposiciones del Código de Comercio y del Código Civil.
21. CLAUSULA VIGESIMA: JURISDICCIÓN Y COMPETENCIA.-
21.1. Las partes renuncian domicilio y se someten a la jurisdicción y competencia de los árbitros del Centro de Arbitraje y Mediación de la Cámara de Comercio de Quito, de conformidad con la Ley de Arbitraje y Mediación y al Reglamento del referido Centro. El trámite será confidencial. El arbitraje se lo realizará en derecho. El Tribunal estará integrado por un árbitro.
21.2. El proceso se llevará en la ciudad de Quito, ante el Centro de Arbitraje y Mediación de la Cámara de Comercio de Quito, conforme su reglamentación interna. Los árbitros habrán de resolver en derecho.
21.3. Los árbitros quedan expresamente facultados para dictar medidas cautelares y para solicitar el auxilio que fuere necesario para ejecutar dichas medidas en los términos previstos en el Art. 9 de la Ley de Arbitraje y Mediación.
21.4. Los costos y gastos en que se incurra, incluidos los honorarios profesionales pactados razonablemente, serán cubiertos por la Parte que fuere vencida. A pedido de Parte realizado antes de dictar el respectivo laudo, el Tribunal tendrá facultades para regular dichos honorarios, si es que le parecieren considerablemente excesivos o exiguos, en consideración a la cuantía y circunstancias del caso que haya sido puesto en su conocimiento.
21.5. Las Partes se comprometen a aceptar el Laudo Arbitral. Sin perjuicio del derecho conferido por la Ley ecuatoriana para que la Parte afectada pueda demandar la nulidad del laudo, en los casos taxativamente permitidos por dicha Ley, las Partes acuerdan que la Parte que dedujere un recurso de nulidad que fuere resuelto negativamente para ella, deberá cancelar a la otra Parte, a más de todas las obligaciones pendientes o generadas a esa fecha y de aquellas otras obligaciones que por disposición de la Ley, se generan como efecto de dicha resolución negativa, una indemnización equivalente a la máxima tasa de interés convencional que hubieren generado la suma de todas las citadas obligaciones, desde la fecha de expedición del laudo impugnado, hasta la fecha de pago efectivo. Esta suma será mandada a pagar por el respectivo órgano o juez ejecutor.
21.6. De ser requerido, el respectivo laudo será ejecutado ante los jueces competentes de la ciudad de Quito del lugar en que se encontraren los bienes del ejecutado.
22. CLAUSULA VIGESIMA PRIMERA: TARJETA ABF.-
22.1. HUMANA S.A entregara a todos los miembros la tarjeta ABF de manera gratuita, misma que se manejara de acuerdo a lo estipulado en el ANEXO C – CONDICIONES PARTICULARES DEL PLAN.
23. CLAUSULA VIGESIMA SEGUNDA: RATIFICACIÓN.-
23.1. Las partes se ratifican en el contenido de este contrato por así convenir a sus intereses.
POR HUMANA S.A POR EL CONTRATANTE
ECON. LEOPOLDO BÁEZ PADRE JESÚS GARCIA
APODERADO ESPECIAL REPRESENTANTE LEGAL
HUMANA S. A. CONFERENCIA ECUATORIANA DE RELIGIOSOS Y RELIGIOSAS
POR EL ASESOR
ING. RAUL COKA AGUIRRE
GERENTE GENERAL
RAUL COKA BARRIGA AAPS CIA LTDA.
ANEXO A - DEFINICION DE TÉRMINOS
1. ACCIDENTE: Lesión corporal ocurrida durante la vigencia del Contrato a consecuencia de un hecho externo súbito, imprevisto, violento, fortuito y ajeno a la voluntad de una persona, donde la causa sea externa al cuerpo propio de la víctima. Todo accidente debe ser notificado a HUMANA S.A. dentro de un plazo máximo de 24 horas hábiles. Este evento para ser cubierto requiere la presentación de un examen de alcoholemia, realizado al momento del ingreso a la casa de salud.
2. AFILIADO (BENEFICIARIO): Toda persona que tenga derecho a las prestaciones y beneficios médicos determinados en el plan contratado, considerando la definición de Empleado y/o Miembro.
3. ANEXO: Documentos en los que se definen términos y condiciones particulares del plan contratado, así como cualquier condición adicional que deba formar parte integral del Contrato.
4. ARANCEL: Es un listado de todas las prestaciones médicas, codificadas y valoradas que se utiliza para calcular el monto máximo a restituir en un reembolso. El arancel utilizado para la liquidación de los reembolsos del plan contratado consta en el Anexo C-Condiciones Particulares del Plan.
5. ATENCIONES AMBULATORIAS: Son aquellas prestaciones de salud que, de conformidad con la práctica y las normas médicas, no requieren internamiento en casa de salud.
6. ATENCIONES HOSPITALARIAS: Son aquellas prestaciones de salud que, de conformidad con la práctica médica requieren el internamiento en casa de salud independientemente del tiempo.
7. CONTRATANTE (CLIENTE): Es toda persona natural o jurídica que celebra un Contrato de Prestación de Servicios de Asistencia Médica para beneficio de sus empleados y/o |, pudiéndolo hacer extensivo a sus dependientes.
8. COPAGO: Es el porcentaje de los gastos médicos que no serán cubiertos por HUMANA S.A., es decir que deben ser cubiertos por el afiliado de acuerdo a las condiciones del plan contratado.
9. CUARTO Y ALIMENTO DIARIO: Es la cobertura que HUMANA S.A. otorga por los gastos de habitación y alimentación del afiliado durante una hospitalización de acuerdo al Anexo B-Descripción del Plan Contratado.
10. DECLARACIÓN JURAMENTADA DE SALUD: Documento en el cual se declaran los antecedentes médicos y el estado actual de salud de los beneficiarios de un Contrato de Prestación de Servicios de Asistencia Médica y que forma parte integrante de él.
11. DEPENDIENTES: Incluye a todas las personas que tienen derecho a la cobertura del plan contratado de acuerdo al Anexo C-Condiciones Particulares del Plan.
12. DIAGNÓSTICO (ENFERMEDAD): Es toda alteración, desorden funcional o estructural, accidental o no, que padezca un beneficiario y requiera de tratamiento autorizado y conducido por un médico. Estarán cubiertos los diagnósticos cuyas primeras manifestaciones se presenten durante la vigencia del Contrato de Prestación de Asistencia Médica.
13. EMERGENCIA: Es la aparición súbita o inesperada de una condición que amenaza la vida y que requiere de atención inmediata sea médica o quirúrgica.
14. EMERGENCIA VITAL: Es toda condición que amenaza en forma inmediata la vida del afiliado y no está relacionada con una preexistencia. HUMANA S.A. cubrirá las siguientes, dentro del período de carencia definido en el Anexo C-Condiciones Particulares del Plan: apendicitis aguda, intoxicación alimentaria, retención urinaria aguda y oclusión intestinal
15. EMERGENCIA POR ACCIDENTE: Son los servicios proporcionados al afiliado por el departamento de Emergencia de una clínica u hospital, como consecuencia de un accidente o lesión corporal que no requiera hospitalización. Este será restituido de acuerdo al Anexo C- Condiciones Particulares del Plan.
16. EMPLEADOS Y/O MIEMBROS: Podrán acceder al Contrato de Prestación de Servicios de Asistencia Médica los MIEMBROS del CONTRATANTE, tanto empleados como miembros pueden hacer extensivo el Contrato. No se admiten personas que no tengan una vinculación directa o indirecta a la congregación. No se admite titulares menores de edad.
17. ENFERMEDAD CRONICA: Es toda patología, sus secuelas y/o complicaciones que afecta en forma permanente la salud del afiliado.
18. ENFERMEDAD CONGÉNITA: Es toda patología, sus secuelas y/o complicaciones, iniciada durante la vida intrauterina, que se haya manifestado en el nacimiento o con posterioridad a él.
19. ENFERMEDAD PREEXISTENTE: Es aquella enfermedad, lesión o desorden, sus causas, secuelas, complicaciones y/o efectos tardíos, conocidos por el afiliado y diagnosticadas médicamente con anterioridad a la fecha de suscripción del Contrato de Prestación de Asistencia Médica, declaradas o no en la Declaración Juramentada de Salud. Contraloría Médica de HUMANA S.A. podrá definir la exclusión de la enfermedad.
20. EXCLUSIONES (PRESTACIONES NO CUBIERTAS): Son aquellas prestaciones que HUMANA S.A., no reconoce al beneficiario en función del Contrato o de las preexistencias declaradas o no del beneficiario.
21. FECHA DE INCURRENCIA: La fecha en la que el beneficiario inicia sus prestaciones médicas.
22. FIN DE INCURRENCIA: La fecha en la que el beneficiario termina sus prestaciones médicas.
23. DEDUCIBLE: Valor a partir del cual se restituye la utilización de servicios médicos de acuerdo a los porcentajes establecidos en el plan.
24. INCAPACIDAD: Es todo diagnóstico (enfermedad o accidente) por el cual el afiliado tiene la cobertura de HUMANA S.A.
25. LIMITE DE COPARTICIPACIÓN: Es el monto hasta el cual se aplica el porcentaje de cobertura con copago, y a partir de este monto se aplica el 100% de cobertura.
26. MAXIMO POR INCAPACIDAD: Monto máximo a restituirse por cada enfermedad o accidente.
27. MÉDICO: Toda persona autorizada para el ejercicio profesional de la medicina, conforme a las Leyes de la República del Ecuador.
28. MEDICINAS: Medicamentos prescritos por un médico, para el tratamiento y restablecimiento de la salud del afiliado, siempre y cuando se encuentren en el Vademécum Farmacéutico, tengan registro sanitario, hayan sido adquiridos en una farmacia o laboratorio autorizado y éste haya emitido la factura respectiva con todos los requisitos del Servicio de Rentas Internas SRI.
29. PERIODO DE CARENCIA: Es el período posterior al inicio de vigencia del Contrato, durante el cual los afiliados no tienen derecho a cobertura por parte de HUMANA S.A. sobre los servicios médicos incurridos, de acuerdo al Anexo C-Condiciones Particulares del Plan Contratado.
30. PERIODO DE INCAPACIDAD: Tiempo máximo durante el cual, por una misma incapacidad, el usuario puede incurrir en gastos médicos y solicitud reembolso a HUMANA S.A., definido en el Anexo B-Descripción del Plan.
31. PERIODO DE PRESENTACION DE RECLAMOS: Tiempo máximo hasta el cual cada factura por gastos médicos amparados incurridos puede ser presentada a HUMANA S.A. para su restitución, definido en el Anexo C-Condiciones Particulares del Plan Contratado.
32. PLAN: Conjunto de servicios, prestaciones, beneficios, limitaciones y condiciones a las que se someten los afiliados del Contrato de Prestaciones de Servicios de Asistencia Médica.
33. PORCENTAJE DE COBERTURA: Es el porcentaje que se utilizará para calcular el monto a restituir por la prestación médica, una vez aplicado el valor del deducible. Este porcentaje está definido en cada plan de salud en el Anexo B-Descripción del Plan.
34. PRESTACIONES MÉDICAS: Son los servicios médicamente necesarios, solicitados, evaluados y/o conducidos por un médico para atender los requerimientos de salud de los afiliados de un Contrato. Las prestaciones médicas se reembolsan de acuerdo a los planes contratados, y considerando las gastos razonables y acostumbrados de acuerdo a la práctica médica.
35. PRESTADORES DE SERVICIOS MÉDICOS: Son todas las personas naturales o jurídicas que cuentan con la autorización legal para el ejercicio profesional de la medicina o para funcionar como casas de salud, laboratorios, centros de imagen o similares.
36. RECIÉN NACIDO CON DERECHO A LAS PRESTACIONES Y BENEFICIOS MÉDICOS: Se considera dependiente al recién nacido de acuerdo a lo definido en el Anexo C-Condiciones Particulares del Plan.
37. SISTEMA DE ASISTENCIA MEDICA: Es un sistema organizado en el que un afiliado paga por adelantado las aportaciones del plan contratado, para tener acceso a solicitar se le restituyan los gastos en los que hubiere incurrido a consecuencia de una enfermedad, de acuerdo a los términos del Contrato y los términos de la Ley de las INSTITUCIÓN s Privadas de Salud y Medicina Prepagada.
38. TITULAR: Es la persona que representa a un núcleo familiar de un Contrato de Prestación de Servicios de Asistencia Médica.
39. TOPE MAXIMO DE COBERTURA: Es el monto máximo de reembolso que se reconocerá por cada incapacidad según el plan contratado.
| ANEXO B |
VIGENCIA: DEL 01 DE FEBRERO DE 2011 AL 31 DE DICIEMBRE DE 2011
DESCRIPCIÓN DEL PLAN CONTRATADO
| COBERTURAS | | MONTO |
| Límite Máximo por Incapacidad | | USD 8,000.00 |
| Cuarto y Alimento Diario (30 días) al 100% | | USD 85.00 |
| Terapia Intensiva (30 días) | | 80/20 |
| Deducible Anual por persona fuera de la Red | | USD 80.00 |
| Cobertura hospitalaria en Clínicas y Hospitales de la red (nivel Vozandes) | | 80% |
| Cobertura hospitalaria en Clínicas y Hospitales fuera de la Red (nivel Vozandes) | | 60% |
| Consulta médica al 80% (dentro de la red), sin aplicación de deducible hasta | | USD 30.00 |
| Consulta médica al 60% (fuera de la red), con aplicación de deducible hasta | | USD 30.00 |
| Laboratorios en convenio dentro de la red, sin aplicación de deducible | | 80% |
| Laboratorios fuera de convenio con aplicación de deducible | | 60% |
| Medicamentos genéricos (dentro de la red) | | 90% |
| Medicamentos de marca (dentro de la red) | | 70% |
| Medicamentos genéricos o de marca (fuera de la red) | | 60% |
| Límite de Cobertura para preexistencias | | USD 2.000.00 |
| Ambulancia libre elección | | USD 150.00 |
| Ambulancia a nivel nacional Ecuasistencia | | 100% |
| Periodo de Incapacidad | | Vigencia de Contrato |
| Presentación de Reclamos | | 30 Días |
| Prótesis Funcional No Dental | | TOPE |
| Terapia Físicas, respiratorias y de lenguaje por año hasta | | USD 375.00 |
| Consulta y tratamiento acupuntura, bioenergética y homeopático hasta | | USD 100,00 |
| Periodo de carencia | | 30 días |
| Periodo de carencia hospitalaria y preexistencias | | 60 días |
| Cobertura de accidentes | | desde el 1er día |
| Arancel del Plan | | Hospital Vozandes |
| Uso de la tarjeta y red ABF (Fybeca y Sana Sana) | | 0,00 |
| | | |
| PRIMA DE ASISTENCIA MEDICA | | |
| TITULAR SOLO | | 30.00 |
ANEXO C
CONDICIONES PARTICULARES DEL PLAN
1. Los afiliados tendrán la cobertura del plan contratado (máximo por incapacidad y porcentajes de restitución) SIN LIMITE DE EDAD.
2. Son elegibles a este contrato los miembros de las comunidades religiosas. Queda a discreción del superior/a provincial la inclusión de novicios o aspirantes sobre los cuales la congregación haya asumido una responsabilidad por los riesgos de accidentes y enfermedades.
3. Se utilizara un formato en medio magnético para la inclusión, exclusión y actualización de datos de los afiliados.
4. El plazo de entrega de la información en medio magnético de inclusiones, exclusiones y actualizaciones se deberá entregar por parte de cada congregación hasta el día 22 de cada mes.
8. Las emergencias vitales están cubiertas desde el primer día y son las siguientes: accidentes, apendicitis aguda, intoxicación alimentaria, retención urinaria aguda y oclusión intestinal, tanto ambulatorio como hospitalario.
9. Las inclusiones o exclusiones se podrán realizar con un mes de retroactividad como máximo.
10. Las inclusiones y exclusiones retroactivas serán reflejadas en negativo o positivo en la facturación del mes siguiente.
11. En caso de exclusión de titulares, no será necesaria la devolución de la tarjeta de identificación.
12. Cobertura de enfermedades preexistentes y congénitas tanto para los titulares inscritos desde el inicio del contrato como nuevas inclusiones luego de superada la carencia de 60 días hasta 2.000 dólares por enfermedad.
13. Cobertura de ambulancia a nivel nacional al 100% hasta cuatro eventos al año
14. Cobertura de ambulancia libre elección hasta $150 dólares.
15. Si existiera el beneficio de créditos hospitalarios, Toda atención hospitalaria programada en los prestadores en convenio debe ser preautorizada por Auditoría Médica de Humana S.A. y deberá ser presentada la solicitud con 72 horas de anticipación.
16. Consultas con homeópatas, acupunturistas, bioenergéticos y medicina alternativa siempre y cuando sean médicos aceptados por la Federación Médica Ecuatoriana. Se cubre medicamentos homeopáticos ni bioenergéticos. Se cubren tratamientos hasta 100 dólares por año por persona luego de aplicado el deducible.
17. Rehabilitación, terapia de lenguaje, terapia física y terapia respiratoria: sólo para corregir problemas físicos derivados de accidentes o enfermedades que sean cubiertos por el presente Contrato, hasta $375 dólares al año, por beneficiario.
18. Cobertura de Sida hasta 3.000 dólares al año por beneficiario.
19. Cobertura de vitaminas siempre y cuando tenga relación con el diagnóstico y bajo el criterio del médico Auditor de HUMANA S.A.
20. El arancel para reembolsos de honorarios médicos y demás prestaciones razonables y acostumbradas de acuerdo a la práctica médica
21. Reclamos en moneda extranjera serán reembolsados al tipo de cambio libre de la fecha de ocurrencia del mismo, liquidado de acuerdo a lo que hubiera costado el procedimiento en el Hospital Vozandes.
22. Pago de reembolsos en 5 días laborables, desde la recepción de la factura por parte de HUMANA.
23. Período de presentación de reclamos: 30 días a partir del gasto incurrido y si necesita presentar documentación adicional 15 días posteriores a la devolución de HUMANA S.A. para que sea reingresado nuevamente el reclamo.
24. En caso de cancelación del contrato, los afiliados tendrán 30 días laborables para presentación de reclamos incurridos, con la documentación completa y debidamente aceptada por HUMANA S.A.
25. CREDITO HOSPITALARIO EN RED DE CONVENIOS: Se otorgará crédito hospitalario al 80% a los afiliados que soliciten este servicio y que preautoricen la hospitalización con 72 horas de anticipación a la realización del procedimiento, así como el asegurado cancele el 20% de la totalidad de la cuenta por gastos médicos incurridos como consecuencia de la hospitalización, como hará la entrega de una garantía por concepto del crédito otorgado, misma que será devuelta al afiliado efectuado el pago por parte de Humana al Hospital.
26. MODALIDAD DE CANCELACION DE REEMBOLSOS: Para atenciones ambulatorias se liquidará con la presentación de: prescripción médica con el diagnóstico claramente escrito, pedidos de exámenes de diagnóstico y medicamentos, y documentos legales autorizados por el Servicio de Rentas Internas (facturas de honorarios médicos, clínicas u hospitales, centros de diagnóstico, laboratorios, farmacias, etc.) por los servicios prestados. Para atenciones hospitalarias se liquidará previa presentación de la Solicitud de Reembolso Hospitalario, copia de la historia clínica o epicrisis (de acuerdo al diagnóstico), copia del protocolo operatorio, factura general del centro hospitalario legalmente autorizado por el SRI, detalle o desglose de la factura, factura (s) de honorarios médicos (si no han sido incluidos en la factura general). Si se trata de una emergencia, deberá adjuntar la Hoja de Emergencia que emite el centro hospitalario donde se atendió.
27. TARJETA ABF: Se otorgará el crédito para la compra de medicamentos de marca y genérico por parte del afiliado sin límite de edad ni variación de cobertura de acuerdo a los porcentajes establecidos dentro de la red, según ANEXO B.
BENEFICIOS ADICIONALES HUMANA
28. BENEFICIO DE TARJETA HUMANA: ambulancia 100% a nivel nacional, call center 24 horas 1800-Humana (consultas y orientación medica), medico a domicilio Co-pago$ 5.00 Crédito Hospitalario 24 horas.
29. CREDITO RED AMBULATORIA: Metrored (La Carolina y Condado) y Metrored Villaflora, Clínica Universitaria San Francisco Cumbayá en Quito; Metrored Guayaquil, Control Salud, Medikal en Guayaquil; Hospital de la Universidad Particular de Loja. Especialidades en Medicina Interna, Pediatría, Ginecología, Exámenes de Laboratorio básicos, Exámenes Radiológicos básicos, Terapia Física y Respiratoria. Cobertura al 90%, sin deducible y Co-pago en consulta hasta $3,00 dólares.
POR HUMANA S.A POR EL CONTRATANTE
ECON. LEOPOLDO BÁEZ XXXXX
APODERADO ESPECIAL REPRESENTANTE LEGAL
HUMANA S. A. CONFERENCIA ECUATORIANA DE RELIGIOSOS Y RELIGIOSAS
POR EL ASESOR
RAUL COKA AGUIRRE
GERENTE GENERAL
RAUL COKA BARRIGA AAPS CIA. LTDA
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